Leistungsausschluss wegen Vorschäden in der Unfallversicherung

Die Versicherungsnehmerin unterhielt eine private Unfallversicherung. Zunächst hatte die Versicherungsnehmerin keine bekannten Vorerkrankungen oder Beschwerden im Bereich der Schulter. Am 08.02.2016 stürzte sie aufgrund eines Skiunfalls. Um sich abzufangen, riss sie die Arme nach vorne und überstreckte dabei den rechten Arm im Schultergelenk. Unmittelbar danach konnte sie den Arm nicht mehr bewegen und litt unter starken Schmerzen. Nach dem Unfall begab sich die Versicherungsnehmerin daher unmittelbar in ärztliche Behandlung. Am 11.10.2016 wurde schließlich eine Rotatorenmanschettenruptur diagnostiziert. Die Funktionsbeeinträchtigung der Schulter führte zu einem Invaliditätsgrad von 14%.

Den Skiunfall meldete die Versicherungsnehmerin bei ihrer Unfallversicherung. Bis Ende Oktober wurden verschiedene ärztliche Gutachten zur Beurteilung der Kausalität zwischen Skiunfall und der Invalidität eingeholt. Die Gutachten kamen alle zu dem Ergebnis, dass der Unfall grundsätzlich geeignet war, die Ruptur der Supraspinatussehne herbeizuführen. Aus einem der Gutachten ging jedoch hervor, dass die Versicherungsnehmerin Vorschädigungen in der betroffenen Schulter hatte, die den Sehnenriss begünstigt haben. Diese Vorschäden waren aber aufgrund des Alters der Versicherungsnehmerin nicht als unnormal anzusehen.

Leistungsausschluss wegen Vorschäden?

Mit Schreiben vom 08.11.2018 teilte der Versicherer mit, dass er beabsichtigte, die Invaliditätsleistungen zu zahlen. Der Versicherer erbrachte die Leistungen jedoch nicht, sondern zweifelte an, dass die Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch der Versicherungsnehmerin überhaupt vorlagen.

Die Versicherungsnehmerin und der Versicherer stritten über die Voraussetzung, ob zwischen dem Skiunfall und der Invalidität in Form der Schulterverletzung ein Kausalzusammenhang bestand (siehe auch Invalidität nach Sturz: BGH entscheidet über Leistungen aus der Unfallversicherung). Der Versicherer vertrat die Auffassung, dass ein Leistungsausschluss wegen Vorschäden vorlag, da es der Versicherungsnehmerin nicht gelungen war, die Kausalität zwischen dem Skiunfall und der Invalidität konkret nachzuweisen. Laut des Versicherers habe sich der Invaliditätsgrad gemindert, da bereits ein Vorschaden vorhanden war, der einen 50%igen Mitwirkungsanteil an der Schulterverletzung hatte.

Die Versicherungsnehmerin berief sich auf ihren Invaliditätsgrad und auf die Gutachten, die belegten, dass der Skiunfall kausal für die Schulterverletzung war. Daher klagte die Versicherungsnehmerin vor dem Landgericht Leipzig, welches die Klage mit Urteil vom 23.05.2023 (Az.: 03 O 1923/20) abwies. Dagegen wiederum legte die Versicherungsnehmerin Berufung ein.

Das Oberlandesgericht Dresden entschied, dass die ärztlichen Gutachten überzeugend waren und die Versicherungsnehmerin ihrer Beweispflicht ausreichend nachgekommen ist. Der Skiunfall war mindestens mitursächlich für die Verletzung ihrer rechten Schulter (zu den Anforderungen eines unfallbedingten Gesundheitsschadens: BGH, Urt. v.13.05.2009 – IV ZR 211/05). Neben den Gutachten ließen auch die medizinischen Nebenerscheinungen wie die Pseudolähmung und die sofortige ärztliche Behandlung darauf schließen, dass eine unfallbedingte Invalidität vorlag.

Lediglich das Vorhandensein von Vorschäden in der Schulter schloss die Kausalität zwischen dem Skiunfall und der Invalidität nicht aus. Da die Versicherungsnehmerin keine Schmerzen hatte, lag bei ihr kein Zustand vor, der einen ärztlichen Behandlungsbedarf darstellte oder die Betroffene in ihren normalen Körperfunktionen beeinträchtigte (siehe Nachweis einer unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit in der Unfallversicherung (OLG Saarbrücken)). In jedem Fall wäre es die Pflicht des Versicherers gewesen, zu beweisen, dass der Verschleiß über das altersgerechte Maß hinausging. Derartige Beweise brachte der Versicherer nicht vor.

Auch ein Abzug der Leistungen des Versicherers wegen eines Mitwirkungsanteil war nicht gerechtfertigt, da altersbedingte Vorschäden nicht unter den Begriff der Gebrechen der Ausschlussklausel der Versicherungsbedingungen fallen (siehe hierzu auch Minderung der Invaliditätsleistung wegen Vorschäden (BGH)).

Ein Gastbeitrag von Rechtsanwalt Jens Reichow, Partner der Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow.