Unwiderlegbare Vermutung der Berufsunfähigkeit

Das Oberlandesgericht Frankfurt a. M. hatte sich mit der Frage auseinanderzusetzen, ob eine über einen bestimmten Zeitraum bestehende Arbeitsunfähigkeit auf das Vorliegen einer Berufsunfähigkeit schließen lässt. Dabei ging es konkret um eine in den Versicherungsbedingungen vereinbarte unwiderlegbare Vermutung der Berufsunfähigkeit (OLG Frankfurt a. M., Urt. v. 09.07.2025 – 7 U 190/21).

Der Versicherungsnehmer unterhielt eine private Berufsunfähigkeitsversicherung, in der über die Versicherungsbedingungen unter andere folgendes vereinbart war.

§ 1 Abs. 1 S. 1 AVB BUV 12.12: „Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfalls, die ärztlich nachzuweisen sind, voraussichtlich mindestens sechs Monate ununterbrochen zu mindestens 50% ihren zuletzt vor Eintritt dieses Zustands ausgeübten Beruf – so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war – nicht mehr ausüben kann.“

§ 1 Abs. 3 S. 1 AVB BUV 12.12: „Wird uns nachgewiesen, dass ein in Absatz 1 … beschriebener Zustand für einen Zeitraum von sechs Monaten ununterbrochen vorgelegen hat, gilt dieser Zustand von Beginn an als Berufsunfähigkeit.“

Der Versicherungsnehmer stellte einen Leistungsantrag bei seinem Berufsunfähigkeitsversicherer und gab an, am 18.05.2018 einen psychischen Zusammenbruch erlitten zu haben und daraufhin bis November 2019 krankgeschrieben gewesen zu sein.

Zwischen dem 13.09.2018 und dem 30.10.2018 befand sich der Versicherungsnehmer aufgrund einer generalisierten Angststörung in stationärer Behandlung (siehe hierzu auch Berufsunfähigkeit bei Angststörung). In dem Zeitraum vom 21.01.2019 bis 05.03.2019 befand er sich aufgrund einer generalisierten Angststörung, einer schweren depressiven Episode, sowie einer Anpassungsstörung in stationärer Behandlung in einer anderen Klinik. Vom 27.03.2019 bis zum 30.04.2019 wiederum befand er sich bei einem Kuraufenthalt, aus dem er arbeitsunfähig entlassen wurde.

Zur Beurteilung des Gesundheitszustandes des Versicherungsnehmers, ließ der Versicherer eine versicherungsmedizinische Begutachtung durchführen. Dieses Gutachten kam jedoch zu dem Ergebnis, dass die Feststellung der Berufsunfähigkeit aufgrund der diskrepanten Befundlage nicht möglich sei, woraufhin der Versicherer die Erbringung der Leistungen aus dem Berufsunfähigkeitsversicherungsvertrag ablehnte.

Daraufhin klagte der Versicherungsnehmer vor dem Landgericht Hanau. Das LG Hanau holte ebenfalls ein Gutachten ein und hörte den Versicherungsnehmer persönlich an. Mit Urteil vom 26.10.2021 (Az.: 9 O 783/21) wurde die Klage abgewiesen, da eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit nicht nachgewiesen werden könne. Aus den Feststellungen des Sachverständigen können nur Schlussfolgerungen für eine Arbeitsunfähigkeit gezogen werden. Da Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit nicht identisch sind (siehe auch: Ist Arbeitsunfähigkeit gleichbedeutend mit Berufsunfähigkeit), könne nicht auf eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit geschlossen werden. Gegen die Entscheidung des LG Hanau legte der Versicherungsnehmer sodann Berufung vor dem OLG Frankfurt a. M. ein.

Das OLG Frankfurt a.M. entschied, dass der Versicherungsnehmer bedingungsgemäß berufsunfähig ist und der Versicherer die streitgegenständlichen Leistungen erbringen muss. Die Berufung des Versicherungsnehmers hatte damit Erfolg.

Dem Versicherungsnehmer sei es gelungen, nachzuweisen, dass er seit dem 18.05.2018 für mindestens sechs Monate berufsunfähig im Sinne der Versicherungsbedingungen war, so das OLG. Das LG Hanau verkannte die Klausel § 1 Abs. 3 der Versicherungsbedingungen. Diese sei so auszulegen, dass bereits der Nachweis einer tatsächlichen sechsmonatigen Berufsunfähigkeit in der Vergangenheit eine unwiderlegbare Vermutung der Berufsunfähigkeit für die Zukunft darstellt (so auch OLG Köln, Urt. v. 01.10.2021 – 20 U 50/18). Gemäß der Klausel § 1 Abs. 3 der Versicherungsbedingungen gelte der Versicherungsnehmer somit ab dem 15.08.2018 als berufsunfähig.

Das Gutachten, auf welches sich das LG Hanau primär bezieht, stelle zudem lediglich fest, dass im Dezember 2019 keine Angst- und Depressionserkrankung mehr bestanden haben. Dieser Zeitraum sei für die Beurteilung jedoch nicht maßgeblich. Für den tatsächlich maßgeblichen Zeitraum ab Mai 2018 enthalte das Gutachten hingegen keine Ausführungen (siehe auch Maßgeblicher Anknüpfungspunkt der Berufsunfähigkeit (OLG Saarbrücken)).

Ergänzend stellte das OLG Frankfurt a.M. fest, dass der Versicherungsnehmer nicht nur aufgrund der tatsächlichen sechsmonatigen Berufsunfähigkeit berufsunfähig ist, sondern auch künftig von einer bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit auszugehen sei. An dem vom OLG Frankfurt a. M. eingeholten Gutachten bestünden keine Zweifel und es halte auch allen erhobenen Einwänden des Versicherers stand.

Die unwiderlegbare Vermutung der Berufsunfähigkeit sowie der konkrete Gesundheitszustand des Versicherungsnehmers in Bezug auf seinen zuletzt konkret ausgeübten Beruf führen somit zur bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit, entscheid das OLG Frankfurt a. M..

Das Urteil des OLG Frankfurt a. M. verdeutlicht, wie entscheidend die konkreten Versicherungsbedingungen für die Beurteilung eines Leistungsfalls sind. Versicherungsnehmer sollten daher die wesentlichen Regelungen kennen oder den Fall frühzeitig durch einen im Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalt prüfen lassen. Andernfalls drohen wie im vorliegenden Fall eine unberechtigte Leistungsablehnung und eine fehlerhafte gerichtliche Entscheidung.

Ein Gastbeitrag von Rechtsanwalt Björn Thorben M. Jöhnke, Partner der Kanzlei Jöhnke & Reichow Rechtsanwälte und seit 2017 Fachanwalt für Versicherungsrecht.