Medizinische Notwendigkeit einer HIFU-Behandlung

Das LG Nürnberg-Fürth hatte sich mit der Frage der medizinischen Notwendigkeit einer HIFU-Behandlung zu befassen. Hier stufte das Gericht die Heilbehandlung als medizinisch notwendig ein, sodass der Versicherer zur Erstattung der Kosten verpflichtet wurde (Endurteil v. 05.04.2024 – 8 O 5013/21).

Streit um Erstattung von Heilbehandlungskosten

Vorliegend streiten die Parteien um Ansprüche aus einer privaten Krankenversicherung auf Ersatz von Aufwendungen für die Behandlung eines Prostatakarzinoms. Dieses wurde im Januar 2020 ärztlich festgestellt und im Juni 2020 mit hochfrequentem fokussiertem Ultraschall behandelt (sog. HIFU-Behandlung).

Der Versicherungsnehmer zahlte insgesamt rund 8.700 Euro für diese Behandlung. Er reichte die Rechnung beim Versicherer ein und verlangte die Erstattung Heder Kosten der Kosten der HIFU-Behandlung. Der Versicherer lehnte dies jedoch vollständig ab. Hiergegen klagte der Versicherungsnehmer vor dem Landgericht Nürnberg-Fürth.

Der Versicherer ist der Auffassung, dass die medizinische Notwendigkeit einer HIFU-Behandlung nicht gegeben sei. Dabei komme es nicht darauf an, ob die Behandlungsmaßnahme zu einem Erfolg geführt habe. Der Versicherer behauptete darüber hinaus, dass kein medizinischer Ansatz vorhanden sei, der die Wirkungsweise der HIFU-Behandlung erklären könne. Langfristige Resultate und die kurative Wirksamkeit seien vollständig offen.

Der Versicherungsnehmer hingegen behauptet, dass es sich bei der HIFU-Therapie um eine von der Schulmedizin überwiegend anerkannte Behandlungsmethode handle. Sie bewähre sich in der Praxis und sei ebenso erfolgsversprechend wie andere Methoden. Zudem sei sie beim Versicherungsnehmer auch erfolgreich gewesen. Die medizinische Notwendigkeit einer HIFU-Behandlung sei seiner Ansicht nach daher gegeben.

Versicherungsnehmer kann Erstattung der Heilbehandlungskosten verlangen

Das LG Nürnberg-Fürth hat entschieden, dass der Versicherer zur Erstattung der Kosten einer HIFU-Behandlung verpflichtet ist. Bei der Behandlung des Prostatakarzinoms handelte es sich um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung, deren Kosten der Versicherer gemäß dem Versicherungsvertrag zu erstatten hat.

Wann ist eine Behandlung medizinisch notwendig?

Gemäß der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) ist „die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen“ ein Versicherungsfall, der die Leistungspflicht des Versicherers auslöst. Der Versicherungsnehmer unterliegt der Beweislast hinsichtlich der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung.

„Der Begriff der medizinisch notwendigen Heilbehandlung umfasst jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung, Besserung oder auch Linderung der Krankheit abzielt. Dem ist eine ärztliche Tätigkeit gleich zu achten, die auf eine Verhinderung der Verschlimmerung einer Krankheit gerichtet ist. Bei der Prüfung, ob die Heilbehandlung als medizinisch notwendig anzusehen ist, ist ein objektiver Maßstab anzulegen.“

Die objektive Anknüpfung bedeutet hier, dass es für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht auf die Auffassung des Versicherungsnehmers und nicht allein auf die des behandelnden Arztes ankommt. Demgemäß liegt eine „medizinisch notwendige“ Heilbehandlung dann vor, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen. Davon ist im Allgemeinen dann auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode angewandt worden ist, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken, so das LG Nürnberg-Fürth.