Medizinische Notwendigkeit einer HIFU-Behandlung

Anerkennung der HIFU-Behandlung

Laut Angaben des Sachverständigen kamen grundsätzlich verschiedene Behandlungsmethoden in Betracht. Bei allen verfügbaren Behandlungsmethoden ist es dennoch möglich, dass sich zu einem späteren Zeitpunkt die Erkrankung weiter ausbreitet. Es gibt also laut Angaben des Sachverständigen keinen „Sieger“ zwischen den Behandlungsmethoden. Unterschiede bestehen allein in der Lebensqualität, jedoch kann hinsichtlich des Erfolgs der Methode kein Unterschied festgestellt werden.

Der Versicherer wandte ein, dass es an aussagekräftigen Studienansätzen für die HIFU-Behandlung fehle, weshalb eine ausreichende Untersuchung des Verfahrens noch nicht vorliege. Dem hält das LG Nürnberg-Fürth entgegen, dass der Annahme einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung nicht entgegensteht, dass die Behandlungsmethode noch nicht in der wissenschaftlichen Literatur nach wissenschaftlichem Standard dokumentiert und bewertet worden ist. Zwar können solche Veröffentlichungen für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit von Bedeutung sein. Allerdings kann die fehlende medizinische Notwendigkeit der HIFU-Behandlung nicht auf eine fehlende Veröffentlichung gestützt werden.

Bedeutsam für die Beurteilung der Behandlungsmethode kann es schließlich sein, ob diese vor dem Zeitpunkt ihrer Durchführung beim Versicherungsnehmer bereits anderweitig erprobt worden ist. Haben Behandlungen schon zuvor in einer Anzahl stattgefunden, die Aussagen jedenfalls darüber zulässt, ob die Behandlung die mit ihr erstrebte Wirkung wahrscheinlich zu erreichen geeignet ist, kann darin ein besonders aussagekräftiger Umstand für die Beurteilung der Notwendigkeit der Heilbehandlung zu erkennen sein.

Hier hatten bereits etliche Behandlungen mit der HIFU-Methode stattgefunden. Die erstrebte Wirkung der Linderung der Erkrankung kann mit der HIFU-Behandlung im gleichen Maße erfolgreich erreicht werden, wie mit den anderen vorhandenen Behandlungsmethoden.

Die Auswertung des ärztlichen Gutachtens ergab daher, dass die vom Versicherungsnehmer gewählte Methode zur Behandlung eines Prostatakarzinoms grundsätzlich zur Heilung dieser Erkrankung geeignet ist. Vor diesem Hintergrund erging das LG Nürnberg-Fürth von einer medizinischen Notwendigkeit der HIFU-Behandlung aus und sprach dem Versicherungsnehmer einen Erstattungsanspruch gegen den Versicherer zu.

Fazit

Die Kosten medizinischer Heilbehandlungen sind oftmals nicht gerade gering. Nicht jede Ablehnung der Kostenübernahme des Versicherers ist jedoch berechtigt, wie das Urteil des LG Nürnberg-Fürth zeigt. Die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung hat nämlich stets anhand des Einzelfalls zu erfolgen. Daher kann es durchaus sinnvoll sein frühzeitig die Beratung durch einen im Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalt in Anspruch zu nehmen und eine Leistungsablehnung des Versicherers anwaltlich prüfen zu lassen.

Gastbeitrag von Rechtsanwalt Jens Reichow, Partner der Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow.