Abgrenzung zur Pflegeversicherung: Heilbehandlung in der PKV

Das Landgericht Berlin II befasste sich in seinem Urteil vom 21.11.2025  mit der Frage, anhand welcher Kriterien die Abgrenzung zur Pflegeversicherung in der privaten Krankenversicherung stattfindet und welche medizinischen Maßnahmen regelmäßig von der privaten Krankenversicherung gedeckt sind, und welche ausgeschlossen sind.

Der Versicherungsnehmer unterhielt eine private Krankenversicherung, bei der seine Ehefrau mitversichert war. In den Versicherungsbedingungen war ein Ausschluss für die Kostenerstattung für Aufwendungen aufgrund von Pflegebedürftigkeit vereinbart. Die Kostenerstattung für Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen war jedoch umfasst.

Die Ehefrau erlitt in den Jahren 2021 und 2024 jeweils einen schweren Schlaganfall. Seit dem zweiten Schlaganfall ist sie rund um die Uhr auf Intensivpflege angewiesen und lebt aufgrund dessen in einer speziellen Intensivpflege-Wohngemeinschaft. Dort wird sie künstlich ernährt, überwacht, bekommt Sauerstoff und muss regelmäßig abgesaugt werden.

Der Krankenversicherer übernahm unter Vorlage ärztlicher Verordnungen zunächst freiwillig die Kosten für die Behandlungen, erkannte seine Leistungspflicht aber nicht an. Als der Versicherer die weitere Kostenübernahme verweigerte, begehrte der Versicherungsnehmer eine weiterführende Kostenübernahme des Versicherers.

Der Versicherer vertrat die Auffassung, dass eine derartige Intensivpflege nicht mehr erforderlich sei. Die Pflege könne auch mit weniger aufwendigen Maßnahmen erfolgen, welche keine Intensivpflegekräfte erfordere. Eine Intensivversorgung rund um die Uhr sei demnach nicht länger gerechtfertigt.

Der Versicherungsnehmer hingegen war der Meinung, dass die Intensivpflege weiterhin erforderlich sei und sich der Gesundheitszustand seiner Frau sogar verschlechtert habe. Dadurch, dass der Versicherer regelmäßig die Behandlungskosten übernahm, habe er zudem die Erwartung geschaffen, dass diese Übernahme auch fortgeführt werde.

Das LG Berlin II hatte zu entscheiden, wo genau die Abgrenzung zur Pflegeversicherung in der privaten Krankenversicherung verläuft. Dabei gelang das LG Berlin II zu dem Ergebnis, dass der Versicherte in dem vorliegenden Fall einen Anspruch gegen den Versicherer auf die Kostenerstattung hat (dazu auch Kostenerstattung in der privaten Krankenversicherung (PKV)).

Die Versicherungsbedingungen enthielten keinen generellen Ausschluss von Intensiv-Behandlungspflege. Entscheidend war vielmehr die Abgrenzung zur Pflegeversicherung, also ob die Maßnahmen Aufwendungen aufgrund von Pflegebedürftigkeit oder Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen waren. Leistungen der Pflegeversicherung dienen grundsätzlich der Unterstützung des Körpers bei der Grundpflege, der hauswirtschaftlichen Versorgung und der Gestaltung des Alltags. Eine Heilbehandlung dagegen ist eine auf die Linderung einer Krankheit oder Verhinderung der Verschlimmerung der Krankheit gerichtete Tätigkeit (dazu auch OLG Hamm, Beschl. v. 12.10.2011 – 20 W 29/11).

Das LG Berlin II entschied vorliegend, dass es sich bei den Maßnahmen bei der Ehefrau des Versicherungsnehmers um medizinisch notwendige Heilbehandlungen handelte.

Der Versicherungsnehmer konnte ausreichend darlegen, dass es sich bei den Behandlungsmaßnahmen seiner Ehefrau um medizinisch notwendige Heilbehandlungen handelt. Ohne das Absaugen beispielsweise würde unmittelbar eine lebensbedrohliche Situation entstehen. Ohne die bisherige engmaschige Überwachung und die Möglichkeit, sofort medizinische Maßnahmen einzuleiten, könne das Überleben der Ehefrau nicht garantiert werden (siehe auch: Kostenerstattung für lebenserhaltende Maßnahmen (LG Dortmund)).

Zudem gelang es dem Versicherungsnehmer darzulegen, dass die ständige Überwachung der Sauerstoffsättigung notwendig ist, um ein Ersticken seiner Ehefrau zu verhindern. Im Allgemeinen kam das LG Berlin II unter Anbetracht der medizinischen Unterlagen außerdem zu dem Ergebnis, dass sich der Zustand der Ehefrau keineswegs verbessert, sondern wie von dem Versicherungsnehmer behauptet, eher verschlechtert habe.

Der Versicherer ist somit verpflichtet, dem Versicherungsnehmer weiterhin die Kosten für die Behandlungsmaßnahmen seiner Ehefrau zu erstatten.

Das Urteil des LG Berlin II verdeutlicht, dass Maßnahmen, die zunächst wie Leistungen der Pflegeversicherung erscheinen, tatsächlich medizinisch notwendige Heilbehandlungen sein können und damit unter den Versicherungsschutz der privaten Krankenversicherung fallen. Entscheidend ist hierbei stets die Abgrenzung zur Pflegeversicherung. Ist die genaue Kategorisierung der Maßnahmen nicht eindeutig, aber für eine Leistungsprüfung erforderlich, bietet es sich meist an, einen im Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalt zu kontaktieren.

Ein Gastbeitrag von Rechtsanwalt Jens Reichow, Partner der Hamburger Kanzlei Jöhnke & Reichow.